1
........................................ Ostrów Wielkopolski, dnia …………...
Pieczęć przedszkola
KARTA INFORMACYJNA
Dziecko........................................................................... .....................................................
Imię i nazwisko PESEL
………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania
Rodzic........................................................................... .....................................................
Imię i nazwisko PESEL
Rodzic........................................................................... .....................................................
Imię i nazwisko PESEL
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu od ……….................... do ……….......................…
Zakres
Deklaracja
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych
związanych z życiem przedszkola) oraz wyrażam zgodę na udział
dziecka w konkursach i publikację wyników, praw na stronach
organizatorów konkursów. *
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………. ………………
Telefon kontaktowy do matki/prawnego opiekuna
Adres e-mail do mamy/prawnego opiekuna
Telefon kontaktowy do ojca/prawnego opiekuna
Adres e-mail do ojca/prawnego opiekuna
Inny telefon kontaktowy do dyspozycji przedszkola, z podaniem
imienia i nazwiska osoby wyznaczonej przez rodziców/prawnych
opiekunów do kontaktu
2
Dodatkowe informacje o dziecku, mogące mieć wpływ
na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu:
Czy Pani/Pana zdaniem dziecko jest: pogodne, spokojne,
ruchliwe, płaczliwe zamknięte w sobie, lękliwe, odważne,
spontaniczne, unikające kontaktu z innymi osobami? ( proszę
podkreślić)
Czy dziecko w kontaktach z innymi jest: uległe,
podporządkowujące się, narzucające swoją wolę, obojętne,
troskliwe, naturalne, spontaniczne, współdziałające?(proszę
podkreślić)
Dziecko w złości i zdenerwowaniu najczęściej: płacze, rzuca
się na ziemię, bije, niszczy zabawki, zamyka się w sobie,
ustępuje? ( proszę podkreślić)
Czy są sytuacje, których dziecko się boi? TAK/NIE
Jeśli tak proszę uzupełnić ten fakt lub zgłosić nauczycielce na
początku roku szkolnego lub dołączyć informację na
dodatkowej kartce.
…………………………………………………………………
………………………………………………………
Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? TAK/NIE
Jeśli tak proszę o rozmowę z nauczycielem pierwszych dniach
roku szkolnego, uzupełnić lub dołączyć informację na
dodatkowej kartce.
…………………………………………………………………
………………………………………………………
Czy dziecko jest uczulone na jakieś pokarmy? TAK/NIE Jeśli
tak proszę o kontakt z intendentem i dołączenie wykazu
pokarmów, na które dziecko jest uczulone.
…………………………………………………………………
………………………………………………………
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
Wyrażam / nie wyrażam zgody na badanie mojego dziecka przez
specjalistę: z zakresu udzielania Pomocy Psychologiczno –
Pedagogicznej: logopeda, specjalista zajęć korekcyjno –
kompensacyjnych, oligofrenopedagoga
(wybrane podkreślić)
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………. ………………..
3
Wyrażam / nie wyrażam zgody na udział dzieci w spacerach,
wyjściach i wycieczkach organizowanych przez wychowawców
przedszkola
Wyrażam / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka
w zajęciach na basenie (dotyczy dzieci 6-letnich)
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
…………………. ……………….
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
……………….. ………………..
Numer rachunku bankowego rodzica/prawnego opiekuna
mama/tata*
*niepotrzebne skreślić
* podanie danych jest dobrowolne
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………. …………………..
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………… ……………….
4
UPOWAŻNIENIE OSÓB WSKAZANYCH PRZEZ RODZICÓW/PRAWNYCH
OPIEKUNÓW DO ODBIORU ICH DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Lp
Imię i nazwisko
osoby upoważnionej
Stopień pokrewieństwa
Numer dowodu osobistego
1
2
3
4
5
6
7
8
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
Deklaracja
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
……………….. ………………..
5
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………. ………………
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
……………….. ………………….
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………….. ………………….
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
…………………. ……………….
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
……………… ……………..
Zgodnie z nowelizacją Rozporządzenia MEN z dnia 14 kwietnia 1992
r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w
publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. 2014 poz. 478)
obowiązującą od 1 września 2014 r. wyrażam wolę/nie wyrażam
woli, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach religii rzymsko-
katolickiej w przedszkolu. (dotyczy dzieci 5- 6 letnich)
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
uczestniczyła/ uczestniczył w zajęciach*:
religii rzymsko-katolickiej
innego wyznania (jakiego?)
żadnego
*zakreślić jeden własny wybór
………………… ………………..
6
□ TAK □ NIE
Podpis matki Podpis ojca
(opiekuna): (opiekuna):
………………. …………………
INFORMACJA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że:
1. Administratorem Danych jest Przedszkole nr 2 Jarzębinka, 63-400 Ostrów Wielkopolski,
ul. Staroprzygodzka 112 A, tel.: (62) 7382025, e-mail: przedszkole2ostrow@wp.pl
strona internetowa: http://jarzebinkaostrow.pl/, BIP: https://pp2.bip.gov.pl/
2. Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Przedszkolu nr 2
Jarzębinka, 63-400 Ostrów Wielkopolski, ul. Staroprzygodzka 112 A, e-mail: korzuch@infonic.pl.
3. Dane osobowe są gromadzone i przetwarzane w celu realizacji obowiązków Administratora Danych, w związku
z realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do
nich aktów wykonawczych, a także statutu przedszkola, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) i c),
4. Dane osobowe będą usuwane w terminach wskazanych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz
instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub innych przepisach prawa,
regulujących czas przetwarzania danych, którym podlega Administrator Danych.
5. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym je na zlecenie Administratora Danych
(np.: podmiotom serwisującym systemy informatyczne i aplikacje, w których przetwarzane są dane osobowe),
instytucjom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązującego prawa (np.: organom administracji,
sądom, ) oraz innym podmiotom, w zakresie, w jakim są one uprawnione do ich otrzymywania na podstawie
przepisów prawa.
6. Podanie danych jest obowiązkiem ustawowym, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości
realizacji zadań szkoły, w niektórych przypadkach podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją
niepodania danych jest brak możliwości korzystania z wymienionych w zapytaniu działań.
7. Osoba, której dane są przetwarzane, w granicach określonych Rozporządzeniem, ma prawo do:
◦ żądania od Administratora Danych dostępu do swoich danych osobowych,
◦ sprostowania, ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
◦ cofnięcia zgody w dowolnym momencie,
◦ wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W przypadku,
gdy postanowią Państwo skorzystać z tych praw, możemy zwrócić się do Państwa z prośbą o podanie
dodatkowych danych osobowych mających na celu jednoznaczną Państwa identyfikację, aby
zweryfikować, czy to rzeczywiście Państwo domagają się realizacji swych praw, a nie mamy do czynienia
z incydentem lub nadużyciem.
MATKA/PRAWNY OPIEKUN OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN
............................................................... .............................................................
Imię i nazwisko oraz podpis Imię i nazwisko oraz podpis